Lid worden

Uw vooraam: *

Tussenvoegsel

Uw achternaam *

Uw roepnaam *

Geboortdatum *

Adres(Straat/Huisnummer) *

Postcode en woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Zou u op onze kandidatenlijst voor de komende gemeenteraadsverkiezingen willen staan? *

Ja

Nee

Zou u deel willen gaan uitmaken van de (steun) fractie in de gemeenteraad? *

Ja

Nee

Indien van toepassing:op welke wijze zou u binnen de (steun)fractie actief willen zijn? [s.vp. aanvinken, meerdere mogelijkheden]

Wethouder en/of Lijsttrekker

Raadslid en/of Raadscommissielid

Raadscommissielid en/of Steunfractielid

Uitsluitend ondersteunend fractielid

Zou u actief willen deelnemen in de programmacommissie ter voorbereiding op de komende gemeenteraadsverkiezingen in 2018? *

Ja

Nee

Gemeente Nijkerk, datum: *

Uw -digitale- handtekening

Voor verdere informatie kunt u zich wenden tot onze secretaris Willem de Bouter.

Zie onze website:www.delokalepartijnijkerk.nl of Facebookpagina: delokalepartij en Twitteraccount: @delokalepartij

Dit formulier gaarne afgeven bij/zenden aan het secretariaat van De Lokale Partij te Nijkerk;

p/a Willem de Bouter,

Grasmaat 5, 3871PH, Hoevelaken.

Telefoon: 033-2534991

De Lokale Partij